Ønsker du eller din arbejdsplads at få øget viden om PTSD og Kompleks PTSD, behandlingsmetoder og kliniske erfaringer med traumebearbejdning er I meget velkommen til at ringe og indgå et samarbejde vedr et program, der passer jeres behov, nysgerrighed og udfordringer.
Du kan læse i teksten nedenunder om fakta om traumer, PTSD, Kompleks PTSD og EMDR
Nedenstående begreber ville kunne uddybes og undersøges nærmere samt betragtes i et behandlings - og udviklingsmæssigt perspektiv i undervisningssammenhæng, supervision m.v.
Traumer
I PTSD-diagnosen optræder traume som et centralt begreb.
I diagnosesystemet ICD-10 beskrives traumebelastninger ved PTSD således: Traumebelastninger er en reaktion på en stressfuld begivenhed eller situation (af enten kort eller lang varighed) af en exceptionel truende eller katastrofeagtig karakter, hvilket sandsynligvis vil medføre gennemgribende stress hos de fleste mennesker. ICD-10 diagnosen tager ikke stilling til om visse traumetyper kan være mere belastende end andre modsat ICD-11. Således kan traumer opstå efter alvorlige hændelser, og påvirke personens mentale tilstand. Vold, seksuelle overgreb, krigssituationer og alvorlige ulykker er eksempler på situationer, der kan medføre psykiske traumer og også kropslige forandringer med smerter og spændinger.
Når der tales om multiple traumer kan vi læne os op af definitionen fra ICD-11. Multiple traumer er møntet på tilstande, hvor der har været langvarige og/eller gentagne traumatiske oplevelser. Personen med multiple traumer kan rumme både egentlige symptomer – svarende til PTSD – og personlighedsmæssige forandringer af længerevarende, evt. vedvarende, karakter. Dette kunne eksempelvis være forstyrret selvbillede, affektiv dysregulering, dissociation og interpersonelle problemer (ICD-11, 2018; Buhmann & Andersen, 2017). Det betyder at ens forhold til sig selv har ændret sig og mange fortæller om at de har tabt deres gamle selvbillede og har svært ved at forstå og acceptere den nye tilstand.
PTSD defineret med ICD-10
PTSD er en forkortelse for Post Traumatisk Stress Disorder. I ICD-10 er PTSD klassificeret under F40-49: Nervøse og stress-relaterede tilstande samt tilstande med psykisk betingede legemlige symptomer. PTSD-diagnosen er klassificeret som F43.1, og er defineret som en reaktion på en traumatisk oplevelse af usædvanlig truende eller katastrofeagtig karakter (ICD-10, 2010). Et centralt element ved PTSD er tilbagevendende episoder, hvor den traumatiske begivenhed genopleves i vågen tilstand som flashbacks eller i søvne som mareridt. Derudover beretter mange om emotionelle forstyrrelser, såsom en vedvarende fornemmelse af følelsesløshed, manglende glæde ved ting man ellers har fundet nydelse ved, og en følelse af afstand til andre mennesker. Der ses et øget alarmberedskab og overfølsomhed, der gør at personen ofte nemt bliver forskrækket eller opfarende, og mange lider af søvnløshed. Personer med PTSD vil ofte forsøge at undgå aktiviteter og situationer, der kan minde om den traumatiske hændelse.
Diagnostiske kriterier for F43.1 PTSD ifølge ICD 10 (engelsk)
Nedenstående er taget fra ESTSS hjemmeside: estss.org (The European Society of Traumatic Stress Studies)
A. Exposure to a stressful event or situation (either short or long lasting) of exceptionally threatening or catastrophic nature, which is likely to cause pervasive distress in almost anyone.
B. Persistent remembering or "reliving" the stressor by intrusive flash backs, vivid memories, recurring dreams, or by experiencing distress when exposed to circumstances resembling or associated with the stressor.
C. Actual or preferred avoidance of circumstances resembling or associated with the stressor (not present before exposure to the stressor).
D. Either (1) or (2):
(1) Inability to recall, either partially or completely, some important aspects of the period of exposure to the stressor
(2) Persistent symptoms of increased psychological sensitivity and arousal (not present before exposure to the stressor) shown by any two of the following:
a) difficulty in falling or staying asleep;
b) irritability or outbursts of anger;
c) difficulty in concentrating;
d) hyper-vigilance;
e) exaggerated startle response
E. Criteria B, C (For some purposes, onset delayed more than six months may be included but this should be clearly specified separately.)
Diagnostiske kriterier for F43.1 PTSD ifølge ICD 10 (dansk kortere version)
A: Tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning af katastrofekarakter
B: Tilbagevendende genoplevelse af traumet i form af flashbacks, påtrængende erindringer eller mareridt. Stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet
C: Undgåelse af alt, der minder om traumet
D: Delvis, eventuel fuld amnesi for den traumatiske oplevelse
Eller
Vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab
Med mindst 2 af følgende symptomer
Ind – eller gennemsovningsbesvær
Irritabilitet eller vredesudbrud
Koncentrationsbesvær
Hypervigilitet
Tilbøjelighed til sammenfaren
Symptomer optræder indenfor 6 måneder efter den traumatiske oplevelse
PTSD defineret med DSM-V
I DSM-V er PTSD inkluderet i en diagnostisk kategori udelukkende for traumerelaterede lidelser, hvor lidelsen tidligere blev kategoriseret som en angstlidelse.
Der er i DSM-V ændret i det centrale stressorkriterium, idet der er åbnet for, at gentagne, moderate traumer kan give anledning til PTSD. Endvidere er seksuelle overfald specifikt nævnt, som en stressor, der kan udløse PTSD.
Endelig har man i DSM-V valgt at inkludere undertyper af PTSD, således at klienter nu kan få diagnosen dissociativ PTSD, der er karakteriseret ved depersonalisering og derealiseringsoplevelser.
I de diagnostiske kriterier for DSM-V Identificeres den udløsende stressor for PTSD som:
”Exposure to actual or threatened death, serious injury or sexual violation. The exposure must result from one or more of the following scenarios, in which the individual:
- directly experiences the traumatic event
- witnesses the traumatic event in person
- learns that the traumatic event occurred to a close family member or close friend (with the actual or threatened death being either violent or accidental
- experiences first-hand repeated or extreme exposure to aversive details of the traumatic event (not through media, pictures, television or movies unless work-related” (se American Psychiatric Associations beskrivelse af PTSD)
Der er 4 diagnostiske kriterier i DSM-V som har overskrifterne:
- Genoplevelser
- øget alarmberedskab
- undgåelse
- negative emotioner
Kompleks PTSD ved ICD 11
Der har diagnostisk ikke været tradition for at adskille PTSD ved enkeltstående traumer versus multiple traumer. Denne tradition er under forandring, da der i den nye udgave af ICD-11 er en ændring, der tager højde for kompleks PTSD (ICD-11, 2018). I den nye ICD-11 har man kvalificeret PTSD-diagnosen, og medtænkt det komplekse symptombillede, som optræder hos mennesker med multiple og langvarige traumer fx voldsofre, misbrugte børn, torturofre o.l. Kompleks PTSD er i ICD-11 blevet en selvstændig psykiatrisk diagnose (6B41 Complex post traumatic stress disorder i ICD-11) (ICD-11, 2018).
Diagnosen giver klinisk rigtig meget mening da mennesker med kompleks PTSD ofte ikke har fået stabilitet og er blevet rehabiliteret efter et enkelt traume, men oplever en mere generel usikkerhed på sig selv, relationer og verden grundet gentagne traumatiske hændelser.
Nedenstående reaktioner er kendetegnet ved diagnosen Kompleks PTSD og er fremhævet i litteraturen. Det er værd at bemærke at disse reaktioner ikke altid vil kunne spores tilbage til et enkelt traume, men har en mere gennemgribende og generel karakter p.g.a vedvarende eller gentagne belastninger.
Derfor vil disse symptomer ofte kunne forveksles med andre diagnostiske kriterier og kunne udløse andre diagnoser med uoplyst sygdoms- og traumehistorie. Der vil være mennesker, der uden den rette behandling ikke vil opnå en meningsfuld forståelse for sammenhæng i reaktioner og traumebaggrund, når vi taler om Kompleks PTSD.
Forstyrrelser i regulering af affekt.
Nogle kan opleve vanskeligheder med både at forstå egne følelser og have svært ved at regulere udtrykket for følelsen. Det kan være svært at reagerer tilpas på en problemstilling, da et mere eller mindre bevidst alarmsystem i personen nemt kan aktiveres. Nogle oplever at reagere impulsivt/automatisk og uden følelse af tilstrækkelig selvkontrol og mening. Det kan eksempelvis komme til udtryk i voldsom irritation og vrede, som efterfølgende kan opleves upassende og resultere i selvbebrejdelser eller bristede relationer (se nedenfor).
Følelsesoplevelsen og reguleringen kan også være præget af kortvarige eller længerevarende dissociative tilstande. Personen kan få en følelse af at være væk, opslugt i en anden fortidig eller ukendt tilstand, opleve sig som glemsom og måske udføre handlinger som der ikke er hukommelse om efterfølgende, eksempelvis tage bussen og ende et forkert sted eller glemme madlavning og brænde maden på. Personen kan også have oplevelse med indre støj, indre stemmer og dele af sig selv som kan give et farverigt og mangfoldigt udtryk af følelser, som personen ikke altid føler sig som herre over og som kan give angst og forvirring. Nogle oplever en form for følelsesløshed/numbness og kan fortælle at de ikke reagerer følelsesmæssigt på samme måder som tidligere. D.v.s at der både kan opleves en form for over- og underreaktion på hændelser.
Forstyrrelser i selvopfattelsen
Forstyrrelser i selvopfattelsen er karakteriseret ved, at man har negative og vedvarende overbevisninger om sig selv som eksempelvis magtesløs og mindre værd end andre. Personen kan være præget af en følelse af skam eller skyld over ikke at have kunne hjælpe andre eller sig selv under voldsomme episoder. Skam og skyld kan opleves diffust som et ubehag ved egen krop eller konstant utilfredshed ved egen formåen.
Interpersonelle forstyrrelser
Interpersonelle forstyrrelser er vedvarende problemer med at få hånd om og opretholde relationer. Personen kan opleve at det er meget svært, at skabe stabilitet i relationer pga egen utryghed, mistillid, vrede, angst, udmattelse, skamfølelse mv. Ofte vil personens vagtberedskab og sensitivitet forstyrre relationsdannelsen og personen kan have vanskeligt ved at føle sig mødt på en passende måde og reaktionen på dette kan være ukontrolleret og belastende for personen selv og den anden.
EMDR
EMDR er en forkortelse af Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Francine Shapiro anses for at være grundlæggeren af EMDR, som er udviklet i starten af 90’erne. Vi læner os i denne opgave op ad hendes videnskabsteoretiske overvejelser omkring EMDR som psykoterapeutisk behandlingsmetode (Shapiro, 2001). Grundprincippet i EMDR er at bearbejde forstyrrende traumatiske erindringer under samtidig bilateral stimulering (BLS); fortrinsvis ved hjælp af øjenbevægelser, men andre former for bilateral stimulering fx tapping eller auditive impulser anvendes også.
I EMDR bedes klienten om at fokusere på udvalgte dele af den utilstrækkeligt bearbejdede erindring samtidig med, at klienten udsættes for BLS. Dette igangsætter en informationsbearbejdningsproces i hjernen som kaldes for den adaptive informationsbearbejdningsmodel (AIP-modellen). I AIP modellen er grundantagelsen, at menneskets hjerne som udgangspunkt er udstyret med et informationsbearbejdnings-system, som under normale omstændigheder gør det muligt at bearbejde og lagre information på en hensigtsmæssig måde. Under en traumatisk hændelse bliver denne bearbejdning og efterfølgende lagring forstyrret, og information bliver derfor lagret i den oprindelige fragmenterede form. Denne uhensigtsmæssige lagring af traumatisk information kan således føre til kognitive og affektive symptomer samt dysfunktionel adfærd. Da informationen under den traumatiske hændelse ikke er tilstrækkelig bearbejdet, kan klienten opleve ufarlige stimuli som værende farlige fx kan høje lyde være forbundet med fare (Shapiro 2001)
I EMDR behandlingen søger terapeuten at få adgang til præcis den erindring, som udløser symptombilledet. Herefter aktiverer man informationsbearbejdningssystemet igennem BLS og forsøger at bearbejde erindringen, således at den ikke længere er forstyrrende for individet. Målet med EMDR behandling er, at klienten oplever markant symptomreduktion herunder ændring i belastningsgrad igennem adgang til det traumatiske erindringsnetværk. Hypotesen i EMDR er, at man ved at arbejde med en udvalgt erindring også kan bearbejde lignende erindringer. Derfor anses EMDR for at være en effektiv behandlingsmetode, idet den arbejder med et større erindringsnetværk. Igennem BLS skabes der nye associationer som resulterer i en mere helhedsorienteret informationsbearbejdning, ny indlæring, emotionsregulering samt kognitiv udvikling (Shapiro, 2001).
Inden selve EMDR bearbejdningen ved BLS har terapeuten kortlagt klientens livshistorie (se nedenstående fremstilling af faserne i EMDR behandling), udvalgt traumatiske erindringer, samt udvalgt specifikke erindringer og hændelser, der fortsat er invaliderende for klientens nutid (De utilstrækkelige bearbejdede traumatiske erindringer).
I EMDR terapien anvendes en standardiseret protokol (se bilag 1), som danner rammen om den terapeutiske proces. I EMDR arbejdes der struktureret i forhold til de tre dimensioner, fortid, nutid og fremtid. Man arbejder med fortiden og det forstyrrende erindringsbillede (Target), negative kognitioner, emotioner samt ønskede positive kognitioner i nutiden.
Strukturen i et EMDR forløb er meget klart opbygget.
Et klassisk forløb er delt op i otte faser:
Fase 1: Klienthistorie kortlægges, og der laves et kort over de centrale traumatiske erindringer samt de traumerelaterede symptomer
Fase 2: Forberedelse, hvor klienten orienteres om behandlingens form og forløb.
Fase 3: Behandlingsplan, hvor den traumatiske erindring afdækkes systematisk og struktureret.
Fase 4: Processering/bearbejdning ved BLS, hvor målet er at klienten opnår markant symptomreduktion
Fase 5: Forankring, hvor man igennem nye associationer forsøger at understøtte en genintegration af tidligere erindringer.
Fase 6: Body-scan, hvor klienten mærker efter for kropsligt ubehag
Fase 7: Afslutning, hvor klientens oplevelse af behandlingsprocessen afdækkes
Fase 8: evaluering af den foregående behandling og evt. nye associationer behandles.
Litteraturstudie af effekt af EMDR på enkeltstående og multiple traumer
Hvis du ønsker endnu mere detaljeret viden vedrørende evidens af behandlingsmetoden EMDR på multiple traumer er du velkommen til at læse et litteraturstudie jeg har udarbejdet i samarbejde med psykolog og specialist i psykoterapi Alia Sethi.